Árið 2015, miðvikudaginn 9. desember, er á dómþingi Héraðsdóms Reykjavíkur, sem háð er í Dómhúsinu við Lækjartorg af Guðjóni St. Marteinssyni héraðsdómara, sem dómsformanni, Magnúsi K. Gíslasyni lektor og Rún Halldórsdóttur sérfræðingi í svæfinga- og gjörgæslulækningum, kveðinn upp dómur í málinu nr. S-514/2014: Ákæruvaldið gegn X og Landspítala en málið var dómtekið samdægurs.

            Málið er höfðað með ákæru ríkissaksóknara, dagsettri 20. maí 2014, á hendur:

 

            ,,X, kennitala 000000-0000,

                [...]

              og

              Landspítala, kennitala 000000-0000,

              [...] (fyrirsvarsmaður: G forstjóri),

 

fyrir manndráp af gáleysi, og gegn X að auki fyrir brot á hjúkrunarlögum, með því að X, í starfi sínu sem hjúkrunarfræðingur, á kvöldvakt, sem hún vann í beinu framhaldi af dagvakt, á gjörgæsludeild Landspítala við Hringbraut, miðvikudaginn 3. október 2012, við umönnun Z, kennitala 000000-0000, láðist að tæma loft úr kraga (belg) barkaraufarrennu (barkaraufartúbu) þegar hún tók Z úr öndunarvél og setti talventil á barkaraufarrennuna. Ákærðu var vel kunnugt um að henni bar að tæma loftið úr kraganum, líkt og vinnulýsing um notkun talventilsins kveður á um. Afleiðingar þessara vanrækslu urðu þær að Z gat einungis andað að sér lofti en ekki frá sér, fall varð á súrefnismettun og blóðþrýstingi Z og hann lést skömmu síðar. 

 

Þegar ákærða kom á umrædda kvöldvakt og tók við umönnun Z framkvæmdi hún ekki öryggiseftirlit á vaktara (monitor) sem mælir súrefnismettun í blóði, en ákærða veitti því ekki athygli að slökkt var á öryggishljóði vaktarans, sem ella hefði gefið til kynna þegar Z fór að falla í súrefnismettun. Nefnt eftirlit var hluti af starfsskyldum ákærðu samkvæmt verklagsreglum spítalans sem ákærða þekkti vel til. Ákærða fór að aðstoða við umönnun annars sjúklings í samliggjandi sjúkrastofu strax eftir að hún hafði sett Z á talventil og fylgdist ekki með því hvort hann gæti andað frá sér lofti um munn og nef líkt og nauðsynlegt var, og vinnulýsing um notkun talventilsins, sem henni bar að kynna sér, mælir fyrir um. Þá lét ákærða þann hjúkrunarfræðing sem eftir varð á stofunni með Z ekki vita að hún hefði sett hann á talventil. Þessi vanræksla ákærðu stuðlaði enn frekar að því að mannsbani hlaust af gáleysi hennar.

 

Teljast brot ákærðu X varða við 215. gr. almennra hegningarlaga nr. 19/1940 og 1. mgr. 5. gr., sbr. 10. gr., hjúkrunarlaga nr. 8/1974.

Telst framangreind háttsemi varða Landspítala refsiábyrgð samkvæmt 215. gr., sbr. 19. gr. d., almennra hegningarlaga nr. 19/1940.

 

Þess er krafist að ákærðu verði dæmd til refsingar og greiðslu alls sakarkostnaðar.

 

Einkaréttarkröfur:

Z1, kt. 000000-0000, gerir þær kröfur að ákærðu verði dæmd til að greiða henni bætur fyrir missi framfæranda að fjárhæð kr. 7.493.600, miskabætur að fjárhæð kr. 1.500.000 og bætur fyrir útfararkostnað að fjárhæð kr. 331.006, auk vaxta frá 3. október 2012 til greiðsludags.

 

Z2, kt. 000000-0000, gerir þær kröfur að ákærðu verði dæmd til að greiða honum miskabætur að fjárhæð kr. 1.500.000 og bætur fyrir útfararkostnað að fjárhæð kr. 220.649, auk vaxta frá 3. október 2012 til greiðsludags.

 

Z3, kt. 000000-0000, gerir þær kröfur að ákærðu verði dæmd til að greiða honum miskabætur að fjárhæð kr. 1.500.000 og bætur fyrir útfararkostnað að fjárhæð kr. 220.649, auk vaxta frá 3. október 2012 til greiðsludags.

 

Z4, kt. 000000-0000, gerir þær kröfur að ákærðu verði dæmd til að greiða henni miskabætur að fjárhæð kr. 1.500.000 og bætur fyrir útfararkostnað að fjárhæð kr. 220.649, auk vaxta frá 3. október 2012 til greiðsludags.“

 

            Undir dómsmeðferð málsins var fallið frá kröfu um bætur fyrir missi framfæranda og fyrir bætur vegna útfararkostnaðar sem hvort tveggja var hluti kröfugerðar Z1 samkvæmt ákærunni.

 

Verjandi ákærðu X krefst aðallega sýknu en til vara vægustu refsingar sem lög leyfa. Aðallega er krafist sýknu af bótakröfum en til vara lækkunar.  Málsvarnarlauna er krafist að mati dómsins.

Verjandi Landspítala krefst aðallega sýknu og að einkaréttarkröfum verði vísað frá dómi. Til vara er þess krafist að ekki verði dæmd refsing og að einkaréttarkröfum verði vísað frá dómi en til vara að sýknað verði af einkaréttarkröfum. Í öllum tilvikum er þess krafist að sakarkostnaður, þar með talin málsvarnarlaun, verði greiddur úr ríkissjóði.

 

Samkvæmt frumskýrslu lögreglunnar, dagsettri 4. október 2012, barst lögreglu tilkynning kl. 12.32 sama dag um að Z hefði látist vegna mistaka hjúkrunarfræðingsins X. Í frumskýrslunni er lýst vinnu lögreglu á vettvangi og vinnu í framhaldinu. Starfsmenn sjúkrahússins hafi greint frá því að andlát Z hafi borið að eins og lýst er í ákærunni.

 

            Nú verður rakinn framburður ákærðu og vitnisburður fyrir dómi.

Ákærða X neitar sök. Hún kvaðst hafa unnið erfiða dagvakt á svæfingadeild Landspítalans á þessum tíma. Eftir vaktina þar hafi hún verið kölluð til á gjörgæsludeild og beðin að taka þar kvöldvakt sem hún féllst á og hafi hún því unnið tvöfalda vakt. Við komu á gjörgæsludeildina var henni falið að taka við umönnun Z en hún ætti jafnframt að fara á vöknun og starfa þar meðan álagspunkturinn gengi yfir. Hún hafi fengið rapport vegna Z frá A daghjúkrunarfræðingi. Rapportið hafi verið fremur stutt en í rapporti sé farið yfir það hvernig dagurinn hafi gengið. Z hafði verið í nýrnaskilun og blóðþrýstingur hafi fallið mikið og lýsti hún vinnu sem fram fór vegna þessa en fram kom að Z var mjög slappur og þreyttur. A hafi ekki vakið máls á því að slökkt hafi verið á öryggishljóði á vaktara en ákærða kvað A hafa vitað af því en ekki greint frá því. Z hafi verið á talventli er ákærða tók við umönnun hans og lýsti hún notkun talventils á Z undanfarna tvo daga fyrir lát hans. Ákærða fór inn á stofu þar sem Z lá og kynnti sig fyrir honum og eiginkonu hans sem sat við hlið hans. Z hafi verið mjög þreyttur og ekki getað tjáð sig og lýsti hún ástandi hans. Hann hafi t.d. ekki getað hóstað og losað slím úr öndunarvegi sjálfur. Kvaðst ákærða hafa greint Z og eiginkonu hans frá því sem hún hygðist gera og byrjaði hún á „öryggistékkinu“ en þá var hún stödd vinstra megin við rúm Z þar sem hún komst að. Hún hafi hins vegar ekki komist að skjánum til að athuga vaktarann, (monitorinn) en ástæðan var sú að hún taldi mikilvægara að eiginkona Z gæti setið áfram við hlið hans og talað við hann fremur en að ákærða ræki hana í burtu svo að hún kæmist að. Ástæðuna kvað ákærða þá að hún hafi ekki aðeins verið að hjúkra sjúklingnum heldur einnig fjölskyldu hans. Er hún lauk starfi sínu vinstra megin við rúm Z hafi hún verið beðin um að fara yfir á vöknun, sem hún gerði. Hún hafi kvatt Z og konu hans og sett ábyrgðina á Z yfir á B hjúkrunarfræðing sem var við störf við næsta rúmstæði við hliðina og lýsti hún því hvernig staðið er að því að færa ábyrgð á sjúklingi yfir á hjúkrunarfræðing sem taki við eins og hér var gert. Er ákærða kom á vöknunina var henni greint frá því að hún þyrfti ekki að koma þangað alveg strax og fór hún þá aftur yfir á gjörgæsludeildina og lét vita af komu sinni. Þá hafi sjúklingur á annarri sjúkrastofu verið að fara í rannsóknir á öðrum stað á sjúkrahúsinu og lýsti hún aðstoð sem hún veitti vegna þessa, meðal annars að fara með öndunarvél niður í kjallara. Eftir þetta tók hún til við að aðstoða við nýrnaskilunarvél fyrir sjúkling í annarri sjúkrastofu en segir að vélin hafi verið biluð og þurfti hún að hringja vegna þessa. Eftir að hafa sinnt þessum störfum í um eina klukkustund hafi hún verið kölluð aftur á vöknun þar sem starfsmenn þurftu aðstoð hennar. Hún hafi þá aftur lagt ábyrgð á Z yfir á B, samstarfskonu sína, og farið síðan yfir á vöknun. Þar hafi öll rúmstæði verið full og ekki pláss fyrir sjúklinga af kvennadeild. Úr varð að ákærða var send á kvennadeild þar sem hún vaktaði tvær konur sem ekki var pláss fyrir á vöknuninni eins og rakið var. Ákærða kvaðst hafa verið á kvennadeildinni frá því klukkan 16.30 til klukkan 18.30. Meðan hún var þar hafi B hringt í hana og spurt hvort hún mætti ekki gefa Z tiltekið verkjalyf en Z hafi verið farinn að anda hratt og verið slappur. Z hafði verið með talventil og spurði B hvort hún mætti ekki setja hann í öndunarvél. Ákærða kvaðst hafa sagt B að hún skyldi meta þetta sjálf en hún lýsti sig sammála B í því sem gera skyldi.

Ákærða kvaðst hafa komið aftur á gjörgæsluna kl. 18.30 og þá látið vita af komu sinni. Þá byrjuðu kvöldafleysingar vegna matarhlés en hún hefði farið síðust í mat. Hún hefði leyst af á sinni stofu. Hún hefði farið í kvöldmat um klukkan 19.30 og verið þar í um það bil 15 mínútur. Er hún kom til baka hafi sonur Z, ástamt eiginkonu sinni, komið í heimsókn til hans og verið hjá honum í um 15 mínútur. Eftir það hafi ákærða loksins fengið tíma til að hlúa almennilega að Z. Hóf hún aðhlynningu og ætlaði að setja á hann talventil þar sem hann hafði verið í öndunarvél í um tvær klukkustundir. Hún setti Z á talventil um klukkan 20. Hún lýsti vinnu sinni við að setja Z á talventil en hún kvað sumt í þeirri vinnu vera sjálfvirkt, sem ráða mátti af framburði ákærðu að þýddi að hún hefði unnið þessi verk svo oft. Meðal þess sem gera þurfi sé að draga loft úr blöðrunni sem hún lýsti og vísað er til í ákærunni. Spurð hvort hún hefði tekið loftið úr belgnum kvaðst hún ekki geta svarað því. Hún myndi þetta ekki. Ákærða kvaðst hafa farið að aðstoða D, samstarfskonu sína, rúmum fimm mínútum eftir að hún setti talventilinn á Z.

Meðal gagna málsins er svokallað sólarhringsblað frá 3. október 2012. Þar er dálkur þar sem merkt er við hafi talventill verið settur á sjúkling. Fyrir liggur að ekki hafði verið merkt á sólarhringsblað að ákærða setti Z á talventil. Fram kemur að sjúklingur fékk heimsókn kl. 20 og eftir það er merkt að ákærða hafi sinnt munnhirðu sjúklings. Eftir það fór hún að aðstoða D og var B á stofunni. Ákærða hafi verið önnum kafin og ætlað að merkja á sólarhringsblaðið eftir á eins og títt sé enda vinni hjúkrunarfræðingur vinnu sína á gólfinu fyrst og þau störf séu meira áríðandi en merkingarnar á sólarhringsblaðið.

Ákærða kvað talventil eins og þann sem settur var á Z þannig gerðan að hann detti mjög auðveldlega af sjúklingi við þrýstingsbreytingar í brjóstholi. Þótt þetta sé ekki öryggisatriði, samkvæmt almennum viðmiðunum, þá sé það svo í raun og lýsti hún þessu nánar. Hún kvað vinnulýsingu um notkun talventilsins ekki hafa verið sýnilega. Hún hafi verið í möppu í skúffu við rúm Z. Hún hafi ekki fengið tíma til að skoða hana í þetta sinn en hún hafi lesið lýsinguna sem um ræðir áður. Hún kvað Z hafa verið á talventli af og til síðustu tvo daga og hún hafi verið nýbúin að setja talventilinn á hann. Nokkrar mínútur hafi liðið og hún hafi tannburstað Z og reynt að tala við hann en ekki náðist samband við hann vegna ástands hans. Hefði hún fengið vinnufrið til að sinna Z hefði hún sett hann aftur í öndunarvél vegna ástands hans og skýrði ákærða þetta. Spurð um það hvort hún hefði athugað hvort Z gæti andað um munn og nef kvaðst hún ekki hafa athugað það sérstaklega en tók fram að engin teikn hafi verið um erfiðleika þær mínútur sem hún var við rúm Z. Þær B og D hafi staðið við rúmið í fjórar eða fimm mínútur er D kom yfir og spurði hvort þær gætu aðstoðað hana. Ákærða kvað þær þrjár hafa staðið við rúm Z í smástund og rætt hvað best væri að gera og hver ætti að fara í næstu stofu til að aðstoða. Hún kvaðst hafa boðið sig fram þar eð B hefði átt von á aðstandendum sjúklings sem hún sinnti í næsta stæði. Ákærða hafi því farið og aðstoðað en þá voru liðnar nokkuð margar mínútur frá því hún setti Z á talventilinn og á meðan hún stóð við rúm hans uns hún fór yfir í næsta herbergi. Eftir að hafa aðstoðað í samliggjandi sjúkrastofu í nokkrar mínútur kallaði B og spurði hvort eitthvað væri að arteríulínunni (slagæðanál) en vitað var að erfiðleikar eða truflanir höfðu verið á blóðþrýstingsmælingu. Hún hafi sagt það sem hún hafði fengið að vita að fyrr þennan dag hefði verið vesen á blóðþrýstingsmælingunni og erfitt að draga blóðsýni úr æðinni og mælingin hefði alltaf verið að detta út. Hún kvað þetta oft gerast við aðstæður eins og þær sem þarna voru og lýsti hún þessu. B hafi athugað þetta en kallað aftur eftir nokkrar mínútur og þá sagt „stelpur þið verðið að koma“. Þær D hafi þá hraðað sér yfir og hún hafi þá séð að Z hafði blánað. Ýtt var á neyðarhnapp og hjartahnoð hafið. Hún hafði dregið upp adrenalínið og þær hafi skipt með sér verkum en teymi kom og tók við endurlífguninni.

Spurð hvort henni hefði láðst að tæma loft úr kraga (belg) barkaraufarrennu þegar hún tók Z úr öndunarvélinni og setti á hann talventilinn, eins og lýst er í ákærunni, kvaðst hún ekki muna eftir því. Hún myndi ekki hvort hún tæmdi loftið úr kraganum er hún fór til aðstoðar á næstu stofu en taldi það líklegt. Hún hafi eftir á farið í sjálfsásökun svo sem síðar verður lýst. Hún lýsti slæmri líðan sinni vegna andláts Z, m.a. svefnleysi. Hún hafi hins vegar verið alveg grunlaus í hálfan sólarhring eða þar til deildarstjóri á gjörgæslu hringdi í hana kl. 9.30 morguninn eftir og boðaði á fund á gjörgæsludeildinni þar sem ræða átti vakt hennar kvöldið áður og umönnun Z. Fyrir fundinn hafði hún aldrei leitt hugann að því að hún hefði gleymt að taka loftið af belgnum. Þrátt fyrir að hafa farið yfir atburðarásina í huga sér hafi sú hugsun aldrei komið upp. Hún hefði talið sjálfsagt að mæta til fundarins. Þegar óvænt andlát verði þurfi að fara í gegnum atburðarásina og hún því talið það sjálfsagt en ekki talið neitt saknæmt tengjast sér. Er hún kom inn á skrifstofu til E hafi hún skynjað að andrúmsloftið var skrítið og lýsti hún þessu. Hún frétti síðar að lögreglan hefði verið komin í málið áður en hún kom til fundarins við F og E sem báðu ákærðu um að fara í gegnum vaktina frá deginum áður, sem hún gerði og rifjaði upp öll sín störf þá. Þegar komið var að aðhlynningu Z og að hún hefði ætlað að meta ástand hans, eins og lýst var, spurði F hana að því hvort hún hefði tekið loftið úr belgnum. Ákærða kvaðst strax hafa brugðist þannig við og gefið sér að hún hefði ekki tekið loftið úr belgnum þótt hún hafi þarna ekki munað hvort hún gerði það eða ekki. Hún hafi strax fengið sjokk og sjálfsásökunarhugsun og talið andlát Z sér að kenna þótt hún hafi ekki verið völd að andláti Z á þann hátt sem í ákærunni greinir. Hún brast í grát og trúði því að andlát Z væri sér að kenna þótt hún vissi það í raun ekki. Hún hefði fengið taugaáfall og lýsti hún ástandi sínu þarna. Hún hefði síðan í raun gefið skýrslu hjá lögreglu í sama ástandi strax morguninn eftir en hún hefði ekki verið komin heim til sín er hringt var og sagt að lögreglan vildi tala við hana.

Ákærða var spurð um framburð sinn hjá lögreglu þar sem hún greindi frá því að hún hefði gleymt að tæma loftið úr belgnum. Hún kvað framburð sinn hjá lögreglunni um þetta skýrast af því sem rakið var að framan, þ.e. að hún hefði gefið sér að hún bæri sök í málinu af ástæðum sem lýst var.

Hún kvað talventilinn ekki hafa verið rannsakaðan eftir atvikið. Honum hafi strax verið hent.

Ákærða kvað slímtappa geta myndast ef of mikil slímmyndun verði í öndunarvegi sjúklings. Hún taldi slímtappa, sem myndist í lungum, geta færst upp í öndunarveg fyrir ofan innstreymi lofts og hindrað fráöndun hjá einstaklingi með talventil. Hún kvað slímtappa geta hafa færst upp eftir að hún setti talventil á Z og hann geti skýrt tímann sem leið uns andnauð varð. Hún kvaðst telja að slímtappi hefði getað valdið andláti Z.

Spurð um framkvæmd öryggiseftirlits, eins og rakið er í ákærunni, kvað hún þann háttinn á að við mætingu á vakt sé farið eftir ákveðnum lista og meta þurfi ástand sjúklings svo sem hún lýsti. Hún hefði sinnt þessu öllu við komu á vaktina. Hún kvað skjáinn (monitorinn) hafa verið hægra megin við rúm Z, þar sem eiginkona hans sat við hlið hans, en þar hafi verið lítið pláss. Hún hefði metið aðstæður þannig að mikilvægara væri að trufla ekki samskipti og samband hjónanna og reka ekki eiginkonuna í burtu til þess að ákærða gæti athugað skjáinn. Hún hefði treyst því að skjárinn og viðvörunargildi væru í lagi. Hún kvaðst í daglegum störfum sínum vinna á stað þar sem aldrei sé farið í gang með neitt nema öll kerfi séu í lagi, öryggishljóð og hvað eina. Aldrei sé slökkt á slíku og hún hafi talið hið sama vera þarna og talið allt í lagi. Hún lýsti því að reynsla hennar frá svæfingadeildinni, þar sem aldrei sé slökkt á vaktara, hafi valdið því að hún bar falskt traust til vaktarans sem hér um ræðir. Hún hefði talið að sá sem slökkti á vaktaranum hefði átt að láta þess getið í rapportinu, sem ekki var gert. Hún hafi framkvæmt allt öryggiseftirlit sem lýst er í reglum utan að hún hafi ekki athugað skjáinn en það hafi verið meðvituð ákvörðun vegna þess að hún hafi metið það mikilvægara að eiginkona Z fengi tíma með manni sínum og gæti setið hjá honum meðan hann vakti, allt eins og áður var rakið. Ákærða kvað Z hafi verið tengdan við skjáinn frá komu á gjörgæsludeild. Ákærða kvaðst ekki geta svarað því hvort slökkt hafi verið á öryggishljóði tækisins meðan Z var tengdur því. Hún hafi ekki gert það en fyrir liggur að til að slökkva á hljóðinu þurfi þrjár skipanir þannig að ekki er unnt að slökkva á því fyrir slysni. Hún hafi séð á skjánum að gildi mettunartalna var eðlilegt og lýsti hún því. Hins vegar komi lítið merki á skjáinn ef öryggishljóð hefur verið tekið af en merkið sé svo lítið að það sjáist illa úr fjarlægð. Hún hafi treyst því að þessir hlutir væru í lagi er hún tók við hjúkrun Z eins og rakið var.

Hún kvað vaktstjóra hafa ákveðið að ákærða skyldi send á aðrar deildir spítalans eins og gert var og lýst hefur verið. Spurð hvort fyrirkomulag sem þetta viðgangist á gjörgæsludeild sjúkrahússins kvaðst ákærða ekki hafa upplifað hlutina með sama hætti áður. Hún hafi hins vegar upplifað mikið áreiti og álag á deildinni vegna manneklu sem hún lýsti. Ákærða lýsti því að hún væri mjög nákvæm varðandi öryggiseftirlit en á þessum tíma hafi hún verið „látin hlaupa út um allan spítala“ á margar starfsstöðvar og ekki fengið tíma til að sinna þeirri hjúkrun sem eigi að fara fram á gjörgæslu og hún lýsti.

Spurð hvort hún hafi ekki fylgst með því hvort Z gæti andað frá sér lofti um munn og nef, líkt og nauðsynlegt hafi verið og vinnulýsing um notkun talventilsins sem henni hafi borið að kynna sér og mælt er fyrir um, kvað hún vinnulýsinguna eiga að hafa legið í möppu í skúffu á borði sjúklingsins. Þegar ástand hafi verið eins og á þessum tíma, hún verið send á þrjár mismunandi stöðvar á vakt sinni, þá fái hún ekki tækifæri til þess að fara yfir það sem gera þurfi. Þá sjái hún ekki skjalið sem um ræðir og var í skúffu við rúm sjúklingsins eins og lýst var. Vísað er til þess sem rakið var að framan um það að ákærða hafi ekki merkt neitt óeðlilegt er hún stóð við rúm Z áður en hún fór til að aðstoða D í samliggjandi sjúkrastofu.  

Spurð hvort hún hafi ekki látið hjúkrunarfræðing sem eftir var á stofunni vita að hún hefði sett Z á talventil kveðst hún hafa talið hana hafa vitað það þar sem Z hafi verið á talventli allan daginn og hún hafði sett Z í öndunarvél. Þegar B tók við taldi hún augljóst að hún vissi það þar eð ekkert hafi heyrst í öndunarvél en þegar hún sé í gangi berist hljóð frá henni.

Ákærða kvað B hafa kallað á sig og D eftir að ákærða hafði aðstoðað D í nokkrar mínútur og sagt að þær yrðu að koma. Þá hófst endurlífgunarferli. Hana minnti að D hefði beitt hjartahnoði. B hafi farið bak við rúmið og sinnt öndunarvélinni og því sem þurfti í því sambandi og ákærða hafi „ýtt á rauða takkann og hugað að adrenalíni“.

 

G, forstjóri Landspítala, neitaði sök fyrir hönd spítalans og jafnfram bótaskyldu. G var ekki forstjóri Landspítalans er atburðurinn samkvæmt ákærunni átti sér stað. Spurður um breytt verklag á gjörgæsludeild eftir atvikið sem um ræðir í ákærunni lýsti G stöðugri vinnu sem lýtur að því að breyta og bæta verklag á sjúkrahúsinu. Hann lýsti samskiptum starfsfólks þar sem verið sé að flytja ábyrgð og upplýsingar á milli manna en það sé ávalt áhættuþáttur í flóknu umhverfi eins og á sjúkrahúsi þar sem margir komi að og skýrði hann þetta. Hann lýsti því hvernig reynt væri að tryggja að starfsfólk fái viðunandi hvíld en jafnframt sé markmiðið að hafa fullnægjandi mönnun hverju sinni og skýrði hann þetta nánar sem og erfiðleika sem upp koma í þessu og viðbrögð við þeim.

 

Vitnið B hjúkrunarfræðingur var á kvöldvaktinni á þessum tíma ásamt ákærðu og D hjúkrunarfræðingi. Hún kvað ákærðu hafa verið senda „út og suður“, hún hafi komið til Z og verið send á vöknun og á kvennadeild. Þetta hafi leitt til þess að vitnið átti að fylgjast með Z meðan ákærða sinnti öðrum störfum. Hún kvað eiginkonu Z hafa verið hjá honum, son hans og fleiri, og nokkurt rennirí hafi verið af fólki. Vitnið hefði þurft að sinna sínum sjúklingi auk þess sem hún þurfti að aðstoða á annarri stofu. Hún kvað ákærðu hafa komið til baka um kvöldmatarleytið og þá tekið við ummönnun Z. Stuttu síðar var spurt hvort einhver gæti aðstoðað á næstu stofu. Aðstæður voru þannig að vitnið gat það ekki vegna sjúklings sem hún sinnti og aðstandenda hans. Úr varð að ákærða fór yfir til að aðstoða en þá var Z á talventil sem ákærða hafði ekki greint henni frá. Fram kom hjá vitninu að hún mundi þetta illa. Hún lýsti því að Z hefði liðið illa um það leyti sem eiginkona hans fór frá honum. Hann hafi andað mjög hratt og blóðþrýstingur rokið upp. Hún hafi þá hringt í ákærðu X, sem var á kvennadeildinni, og spurt hvort ekki mætti gefa Z verkjalyf, sem úr varð. Að því kom að vaktarinn við rúmstæði Z fór að væla. Hún hafi þá stokkið yfir og séð að Z, sem var mikið veikur og hafði sofið mikið, hafði fallið í mettun. Hún lýsti því sem hún gerði, meðal annars að athuga blóðþrýsting og fleira. Hún kvaðst hafa áttað sig á því að eitthvað mikið væri í gangi og kallaði hún í ákærðu sem kom strax en Z var þá kominn í hjartastopp. Endurlífgun var þegar hafin en við þær aðstæður hafi birst „her af fólki og allir eru að gera sitt“ og dálítið kaos myndist. Z hafi verið settur í öndunarvél, gefin lyf og fleira. Hún lýsti því hvernig unnið var með Z sem var á talventli en vitnið hafði sett Z í öndunarvél og séð að búið var að blása í köffið (belginn) en ekki sé hægt að setja sjúkling í öndunarvél nema að blása í belginn. Hún kvað svo margt fólk hafa verið á stofunni að hún gerði ráð fyrir því að einhver þeirra hefði verið búinn að blása í belginn, hún hefði ekki alveg vitað þetta. Nánar spurð um þetta kvaðst hún ekki geta útilokað að hún hefði sjálf sett loft í belginn í fátinu sem varð. Það sé möguleiki.

B var spurð um framburð sinn hjá lögreglu um þetta þar sem ekki er jafn ítarlega lýst því sem gerðist en þar greindi hún frá því að hún hefði séð að loft var í belgnum er hún setti Z í öndunarvél. Hún mundi ekki hvort hún var spurð um þetta hjá lögreglunni. Þótt hún hafi ekki tekið það fram þar, að stofan hafi fyllst af fólki, hafi svo verið, eins og hún lýsti fyrir dóminum. Hún lýsti verkaskiptingu fólksins þarna. Vitnið kvað þær D hafa verið þarna, tvo hjúkrunarfræðinga til viðbótar og sjúkraliðanema áður en fleiri komu, svæfingalæknar og fleiri. Margt fólk hafi verið þarna komið inn á stofuna um leið og neyðarbjöllunni var hringt. Spurð hvort aðrir á stofunni hafi átt við belginn kvaðst hún ekki vita það. Hún hefði verið í miklu uppnámi og hún hafi hugsað um þetta síðan.

B kvað allar línur hafa verið rifnar úr Z er búið var um líkið og túpa, eða talventillinn, hafi sér vitanlega aldrei verið skoðuð en eitt af því sem velt var upp eftir á var hvort slímtappi í túpunni hefði mögulega getað valdið andláti Z. Aldrei hafi komið upp spurningin um eitthvað saknæmt og því hafi ekki verið skoðað hvort túpan hafi verið stífluð en að hennar viti skipti þetta mjög miklu máli enda komi það fyrir af og til að „túpustopp verði hjá sjúklingi svo hann geti ekki andað“ og skýrði hún það. Komið hafi í ljós eftir á að slökkt var á hljóði vaktarans en þetta hefði ekki gerst ef ekki hefði verið slökkt á vaktaranum. Hún viti ekki ástæðu þess að slökkt var á honum. Hún lýsti því að treyst sé á vaktarann þar sem starfsmenn hjálpi hver öðrum eins og lýst hefur verið en „X var út um allt“ eins og vitnið bar.

B kvað hafa verið rætt eftir að ákærða var farin af vaktinni hvað hefði gerst og hvort starfsmönnum hefði yfirsést eitthvað. Þau hafi skoðað vaktarann (monitorinn) og séð að mettunin hafi verið orðin svo lág og þá hafi verið athugað hverju það sætti að ekki hafi verið gefin aðvörun og þá komið í ljós að slökkt var á aðvörunarkerfinu. Þá hafi komið upp vangaveltur hvers vegna þetta hafi verið svona en vitnið kvaðst ekki vita hversu lengi hafði verið slökkt á öryggishljóðinu en hún viti til þess að vaktarinn hafi verið sendur til útlanda til rannsóknar og m.a. athugað hvort hann hefði bilað. Hún viti ekki til þess að svör hafi borist.

B kvaðst hafa farið heim til sín af vaktinni í áfalli. Daginn eftir ræddi hún atvikið við F yfirlækni og E deildarstjóra. Þar hafi verið farið yfir vaktina og hún lýst atburðum á sama hátt og hún greindi frá fyrir dómi og rakið hefur verið. Henni hafi liðið illa og hún fengið hálfgert taugaáfall er hún rifjaði þetta upp. Spurð hvort ekkert annað hafi komið til skoðunar á fundinum en það, að andlát Z mætti rekja til belgsins sem lýst er í ákærunni, kvaðst hún hafa hugsað um ýmislegt sem gæti hafa gerst en kvaðst telja að búið hafi verið að festa sig í því að þetta væri orsök andláts Z. Hún hefði þá ekki hugsað alla möguleikana eins og hún lýsti. Hún kvað líðan ákærðu X hafa verið hræðilega eftir þetta. Þær hafi báðar verið í sjokki og ákærða í taugaáfalli.

B var spurð hverjum hún hefði greint frá því að loftið hefði verið í belgnum er hún ætlaði að setja Z í öndunarvélina kvað hún þetta hafa verið rætt á vaktinni, m.a. við svæfingarlækna. Hún kvaðst ekki vita hver setti loft í belginn, hvort það var einhver þeirra sem komu að endurlífguninni þar sem voru um 10 manns en strax hafi komið inn tveir svæfingalæknar og fleiri eftir að neyðarbjöllu var hringt. Hún viti ekki hvort þeir sem þarna voru hafi verið spurðir hvort þeir kynnu að hafa sett loft í belginn án þess að vitnið sæi það. B lýsti álagi á gjörgæsludeild og erfiðleikum við mönnum deildarinnar. Vaktin sem um ræðir hafi verið „mjög tætt“ sem eigi ekki að viðgangast.

 

Vitnið D hjúkrunarfræðingur var á kvöldvakt á þeim tíma sem í ákærunni greinir. Hún sinnti sjúklingi á röntgendeild með öndunarvél. Ákærða X hafi verið send til að aðstoða hana. Hún hafi síðan sinnt sjúklingi á einstaklingsherbergi þar. Rennihurð sé milli herbergjanna og hafi ákærða X sinnt sjúklingi í herberginu við hliðina. Hún lýsti krefjandi verkefnum sínum við sjúklinginn sem var í hennar umsjón. Er leið á vaktina var X send til að sinna skyldum annars staðar á sjúkrahúsinu og eftir það hafi vitnið fengið litla aðstoð. Hún lýsti störfum eftir kvöldmat og að hún hefði þurft aðstoð. Hún hafi þá opnað rennihurðina yfir til ákærðu X. Úr varð að ákærða X kom henni til aðstoðar. Hún hafi rétt verið komin og byrjuð að aðstoða vitnið er kallað var í hana. Hún lýsti samskiptum X og B og fór X þá yfir. Skömmu síðar heyrði hún að alvarlegt ástand var í herberginu við hliðina og fór hún þá strax þangað, hringdi neyðarbjöllu og hóf hjartahnoð og endurlífgun hófst þegar í stað. Fleiri starfsmenn komu mjög fljótt og brugðust mjög skjótt við. B tengdi sjúklinginn við öndunarvél, ákærða sótti viðeigandi lyf, svæfingalæknar og annað hjúkrunarfólk kom strax á staðinn. Hún taldi sig fara með rétt mál um það að í upphafi endurlífgunar hafi þær verið þrjár á stofunni en síðan hefur hún ekki tölu á fólkinu. Stofan hafi fyllst af fólki til aðstoðar. Spurð hvort atvikið hafi verið rætt það sem eftir var vaktar kvað hún svo hafa verið. Hún hafi skoðað vaktarann og athugað gögn. Hún kvaðst nýlega hafa lokið endurlífgunarnámskeiði og hún hafi skoðað gögnin með hliðsjón af því og til að reyna að læra af því sem gerðist. Hún kvað súrefnismettun hafa dottið niður töluvert áður en blóðþrýstingur féll og lýsti hún vangaveltum vegna þessa. Í ljós kom að slökkt var á öryggishljóði vaktarans en hún viti ekki hver slökkti á því. D hvað þær B hafa rætt atburðinn og hvort mögulegt væri að sjúklingurinn hafi orðið fyrir súrefnisskorti sem rekja mætti til talventilsins sem á honum var. Þetta hafi átt sér stað eftir að ákærða X var farin heim af vaktinni. Því hafi ekki verið rætt við hana um þetta. Þá hafi verið umræða um blöðruna í öndunartúpunni. Þegar B hafði tengt sjúklinginn við öndunarvélina og ætlaði að fylla blöðruna af lofti hafi loft verið í henni fyrir. Læknir sem stýrði endurlífguninni hafi verið látinn vita af þessu.

 

Vitnið F var yfirlæknir á gjörgæslu á þeim tíma sem í ákæru greinir. Hún kvað vakthafandi lækni hafa tilkynnt sér, er hún kom til starfa að morgni 4. október 2012, að Z hefði látist kvöldið áður og að hjúkrunarfræðinga sem voru á vaktinni og lækninn grunaði að yfirsjón hefði orðið við umönnun. Skyldan bauð henni að skoða málið nánar. Hafi hún átt samtöl við hjúkrunarfræðingana sem voru á vakt kvöldið áður. Þar virtust hlutirnir þannig að orðið hefði ákveðin yfirsjón í umönnun. Hún hafi látið framkvæmdastjóra lækninga vita af óvæntu dauðsfalli og að grunur væri um að það mætti að hluta rekja til yfirsjónar og bað hún um að málið yrði skoðað. Þar með hafi málið verið úr hennar höndum þar sem á spítalanum væri hópur fólks sem sjái um að yfirfara málið. F kvað þeim E deildarstjóra hafa verið greint frá atvikinu og þá hafi þær leitað nánari upplýsinga og talað við B hjúkrunarfræðing, sem talin var hafa uppgötvað yfirsjónina sem talin var hafa átt sér stað, og ákærðu X, sem hafi verið heima hjá sér, en hringt var í hana og hún beðin um að koma á spítalann. Spurð um frásögn B kvað hún hana hafa lýst því svo að er hún kom að sjúklingnum og ætlaði að setja hann í öndunarvél hafi hún veitt því eftirtekt að belgurinn hafi verið fullur eins og hann hefði ekki verið tæmdur er sjúklingurinn var ekki í öndunarvélinni. B sagðist ekki hafa hugsað um þetta á þeirri stundu en er hún og annar hjúkrunarfræðingur skoðuðu vaktarann (monitorinn) síðar, eða í lok vaktar, hafi þær tekið að álykta sem svo að „þetta gæti verið málið“. F kvaðst ekki muna fundinn með X í smáatriðum en hún hafi verið beðinn um að rekja verkþættina í umönnun Z og hafi hún álitið að sér hefði yfirsést að tæma belginn. F mundi ekki hvort X lýsti þessu í frjálsri frásögn. Hún kvað X hafa brugðið mjög. F lýsti talventlinum sem settur hafi verið á Z, tilganginum með notkun hans og fleiru. Hún lýsti hættu samfara notkun talventils og lýsti afleiðingum þess ef ekki er tæmdur belgur á talventli eins og ákærðu er gefið að sök í málinu. Hún lýsti verklýsingum sem vistaðar eru í gæðahandbók skurðlækningasviðs sem vistuð sé á netinu og stundum séu verklýsingar prentaðar út. Hún kvað gæðahandbók ekki einfalda til að fletta upp í en unnið sé að því að laga þær og gera aðgengilegri en hluti aðlögunar hjúkrunarfræðinga væri að kynna sér verklýsingarnar.

F var spurð hvort það væri í samræmi við starfsfyrirmæli að hafa slökkt á öryggishljóði eins og raunin var. F kvað álit sitt það að alltaf eigi að vera kveikt á viðvörunarbjöllu vaktarans og hún hafi talið að það væri þannig. Hins vegar sé slökkt við tilteknar aðstæður, sem hún lýsti.

F kvað það hluta af öryggiseftirliti hjúkrunarfræðings við upphaf vaktar að ganga úr skugga um að öryggishljóð sé kveikt. Hún kvað mjög slæmt að ekki hafi tekist að fá skýringar á því hvers vegna slökkt hafi verið á öryggishljóðinu. Hún kvað öllum geta orðið á þau mistök að tæma ekki belginn en þá eigi tæknin að láta vita svo að hægt sé að bregðast við. Hún kvaðst telja að þetta væri eitt hið mikilvægasta í málinu og því hafi verið reynt að fá upplýsingar um þetta með því að senda hluta tækisins til Þýskalands þar sem tækið var skoðað í marga mánuði en ekkert svar hafi komið við spurningunni. Henni hafi þótt þetta mjög slæmt þar sem ekki sé vitað hvort eitthvað hafi verið að tækinu sem ekki sé vitað um því henni finnist svo ótrúlegt að slökkt hafi verið á því.

F kvaðst hafa sinnt Z þessa viku en hann hafi verið mjög veikur, fjölveikur fyrir aðgerðina sem hann gekkst undir. Hún lýsti ástandi hans eftir aðgerðina og umönnun hans 1., 2. og 3. október en þá hafi hlutirnir þokast á réttan veg.

F lýsti viðbrögðum og vinnu innan spítalans vegna þessa atburðar og þetta hafi verið fyrsti atburðurinn þar sem unnin var svokölluð rótargreining, sem sé aðferð sem starfsmenn spítalans hafi fengið kennslu í frá breska heilbrigðiskerfinu. Tilgangurinn sé að bæta kerfið og lýsti F þessu og því sem gert hefur verið í því skyni að lagfæra það sem betur megi fara.Tilgangurinn sé ekki að finna sökudólg. Alama lýsti því að ef svona atvik verði þá bresti á mörgum stöðum. Ekki sé eitthvað eitt sem benda megi á. Um sé að ræða flókið vinnuumhverfi, erilsama vakt og röð flókinna atburða, yfirsjón sem verði, slökkt á vaktara og starfsmaður þurfi að hlaupa frá og sinna öðrum störfum. Alama var spurð um mönnun deildarinnar gagnvart fyllstu öryggiskröfum á þessari vakt og kvaðst hún hafa viljað fleiri á vakt þetta kvöld. Hún lýsti erfiðleikum mönnunar m.a. með tilliti til álagstoppa sem ekki séu alltaf fyrirsjáanlegir.

F kvaðst ekki hafa haft samband við lögregluna. Framkvæmdastjóri lækninga hafi gert það eftir að F sagði honum frá grundsemdum en hún hafi ekki verið búin að fá neitt staðfest þar sem hún hefði ekki rætt við ákærðu X. Hún kvaðst telja að þegar hefði verið hringt í lögregluna en hún vildi ekki að lögreglan kæmi að málinu fyrr en rætt hefði verið við ákærðu.

F var spurð hver væri að hennar mati meginorsök andláts Z. Hún kvaðst ekki vera viss um það. Hún hafi í upphafi talið að andlátið mætti rekja til köfnunar vegna lofts í belgnum sem um ræðir. Hins vegar hafi margt fengið sig til að efast um þetta. Hún hafi lengi beðið krufningarskýrslunnar. Eftir að hafa fengið hana hafi sér ekki fundist hún gefa nægilega skýr svör. Nefndi hún að ef loft hefði hlaðist upp, eins og lýst sé, hefði hún talið að greina hefði mátt punktblæðingar í andliti og augum. Hins vegar sé sérstaklega tekið fram í krufningarskýrslunni að svo væri ekki. Þá hafi henni þótt lýsing á lungum Z lítið dramatískt. Aðeins sé lýst lunga með greinilegri þembu og lítið blóðhlaupnu. Hún telji að lungum hefðu átt að líta verr út miðað við atburðarásina sem talin er hafa átt sér stað. Hún kvað lungu springa, sem hún lýsti, og að svokallað loftbrjóst myndaðist er mikið loft hlæðist upp í lungum. Þetta hefði átt að sjást við krufningu en ekki sé fjallað um þetta þar. Hún kvaðst í þessu ljósi hafa efasemdir um andlátið og hún viti ekki meginorsök andláts Z.

F var spurð hvort ekkert annað hafi verið til skoðunar en að ekki hafi verið tæmt loft úr kraganum er atburðurinn var ræddur eftir komu hennar til vinnu að morgni 4. október 2012. F greindi frá tilkynningu sinni til lækningaforstjóra þess efnis að grunur léki á því en það hafi ekki verið vitað fyrr en að lokinni rannsókn. F kvað talventlinum hafa verið hent þar sem starfsmenn sem gengu frá líkinu hafi talið andlátið í náttúrulegu framhaldi af hinum miklu veikindum Z. Hefði fólk vitað eða grunað að eitthvað væri athugavert hefði ekkert verið fjarlægt. Spurð um slímmyndun og hvort hún hefði sést við skoðun talventilsins kvað hún það fara eftir því hvar slímið safnist fyrir. Ef atburðarásin sem hér um ræðir skýrist af slímsöfnun þá þurfi slímið að vera fyrir ofan túpuna og það sjáist ekki við krufningu. Spurð hvort efasemdirnar um andlát Z tengist slímmyndun vísaði hún í niðurstöðu krufningarinnar sem hljóðaði sakleysislega miðað við svona alvarlegan atburð. Auk þessa vísaði F til tímafaktorsins í málinu, þ.e. hvort Z var settur á talventil kl. 20 eða kl. 20.15. Í rótagreiningarskýrslunni, þar sem að komu þeir einstaklingar sem best skoðuðu atburðinn, standi að talventillinn hafi verið settur á Z kl. 20. Þá þyki henni langur tími líða frá því kl. 20 og þar til hjartastoppið varð kl. 20.31. Hún hefði getað giskað á 15 mínútur í mesta lagi.

F lýsti því að við ákveðinn þrýsting í brjóstholinu fari talventillinn að leka og einnig leki fram hjá belgnum. Hún lýsti því að við athugun á þessu skipti máli samspil milli þess hversu stóra rennu Z hafði og stærð barkans. Hún kvað vídd barka ekki hafa verið mælda samkvæmt krufningarskýrslunni en það hefði þurft að gera til að hægt hefði verið að mæla hugsanlegt loftflæði fram hjá túpunni.

 

Vitnið E, deildarstjóri á gjörgæsludeild, kvað sér hafa verið greint frá því við komu til vinnu að morgni 4. október 2012 að sjúklingur hefði líklega látist út frá einhvers konar röð mistaka daginn áður. Hún lýsti því að hún hefði átt erfitt með að ræða við ákærðu X og B er lögreglan var komin á staðinn. Hún kvað sér hafa verið greint frá því að sjúklingurinn hefði líklega látist vegna súrefnisskaða og að vaktarinn, sem gefa eigi merki fari súrefni undir 90, hafi verið tekinn úr sambandi. Þetta hefði leitt til þess að vaktarinn fór ekki í gang fyrr en sjúklingurinn tók að falla í blóðþrýstingi en þá gaf tækið frá sér hljóð svo að unnt var að bregðast við. E kvað sér hafa fundist mjög óljóst hvað hafði gerst og því hafi verið ákveðið að þær F yfirlæknir ræddu við ákærðu X og B til að heyra þeirra vitnisburð. Eftir það hafi byrjað mjög hröð atburðarás sem hún lýsti og hún upplifði atburði þennan morgun mjög óskýra. Lögreglan hafi komið áður en náðist að ræða við ákærðu X og B. E kvað B hafa greint frá andlátinu og hún hafi eftir á við skoðun vaktarans séð súrefnisskortinn og að vaktarinn hefði ekki gefið aðvörunarmerki. B hafi farið yfir atburðina eins og títt sé er viðlíka atburðir verði. B hafi sagt að henni hefði fundist undarlegt, þegar hún ætlaði að bæta lofti í belginn við endurlífgunina, að þá hafi verið fyrirstaða eins og loft væri fyrir í belgnum. E kvað X hafa greint sér frá atburðarásinni á vaktinni kvöldið áður. Hún hafi greint frá því að hún hefði farið yfir öryggismatið og að hún hefði frestað því að fara yfir öryggismatið vaðandi vaktarann þar sem eiginkona Z sat við hlið hans og hún hafi ekki viljað trufla samskipti þeirra,  heldur ætlað að nálgast vaktarann síðar. Ákærða hefði síðan þurft að aðstoða vegna annars sjúklings sem var fluttur í sneiðmyndatöku og síðan þurft að fara upp á vöknun og svona „fram og til baka“ og hafi ákærða X hafi rakið þetta fyrir þeim F.

E kvað síðan hafa verið rætt um andlátið og hvernig það bar að en hún kvað það í sjálfu sér ekki hafa komið á óvart vegna ástands Z sem var mjög veikur. Rætt var við X og hún spurð „hvað með köffið“? Hún hafi þá sagt „Guð, gleymdi ég að taka úr köffinu?“ E kvað upplifun sína hafa verið þá að X hafi ekki verið viss um þetta og sér virtist sem hún hefði tekið því svo að það sem þær F sögðu henni væri atburðarásin. X hefði brotnað niður. Eftir það hafi verið farið í að finna stuðningsaðila fyrir hana.

E kvað mestu áhyggjur sínar hafa verið þær að X hefði verið svo fljót að segja „já þetta gerðist örugglega á þennan hátt“. Hún hefði þannig strax fallist á að hlutirnir hefðu gerst eins og henni var sagt að þeir hefðu gerst en X hafi í raun verið í sjokki er hún ræddi við lögregluna. Hún kvað málið ekki hafa verið orðið skýrt er X sætti lögreglurannsókn eins og vitnið bar. E lýsti vafaatriðum sem komu upp í huga sinn, til dæmis hvort slímtappi hefði valdið súrefnissorti eða hvort eitthvað annað gæti hafa gerst. Hún kvað aðra möguleika ekki hafa verið útilokaða varðandi fall súrefnismettunarinnar á þessum tíma. Hún upplifði það að X hefði strax, á skrifstofu vitnisins þennan morgun, byrjað í sjálfásökun og talið andlátið sér að kenna. X hefði því verið of veikburða og í taugaáfalli til að geta borið um þetta með vissu. 

E kvað ekki annað hafa verið rætt sem orsök andlátsins en það að gleymst hefði að tæma loftið úr belgnum.

E lýsti vinnulýsingum um talventilinn sem hér um ræðir og lýsti mun á tilteknum tegundum talventla. Hún kvað umræður hafa komið upp vegna þessa talventils og það hvort rétt væri að nota hann þar sem upp hafi komið tilvik þar sem gleymst hafði að tæma „köffið“ og lýsti hún því en mistökin hafi uppgötvast tímanlega.

E kvað fyrirmæli segja til um það að ekki eigi að vera slökkt á viðvörunarhljóði varðandi súrefnismettun. Öryggiseftirlit í upphafi vaktar er hluti þess að kanna að þessir hlutir séu í lagi. Hún kvað sog framkvæmt ef heyrðist í sjúklingi og lýsti hún því. Hjá mikið veikum sjúklingi þurfi að athuga þetta reglulega en Z hafi verið svo slappur að hann hafi ekki haft kraft til að hósta frá sér.

E lýsti starfi X kvöldið áður við að aðstoða aðra og á öðrum deildum spítalans en það hafi verið vegna veikinda starfsmanna og ekki hafi tekist að útvega nægt starfslið á vaktina og lýsti hún þessu og starfi sínu við mönnun deildarinnar. E var spurð um yfirfærslu ábyrgðar þegar starfsmaður, eins og X sem þurfti að sinna störfum á öðrum deildum sjúkrahússins á sama tíma og hún sinnti umönnun Z og kvað hún þetta iðulega gert í tilvikum eins og þessu. Annar hjúkrunarfræðingur taki þá við og fylgist með en þetta fari eftir starfsvenju. Fyrir liggur að X kom til starfa á gjörgæsludeild eftir starf sitt á annarri vakt. E kvað þetta fyrirkomulag vera enn við lýði en það væri óheppilegt og lýsti hún ástæðum þessa og vandamálum við mönnun. Hún lýst viðbrögðum á sjúkrahúsinu eftir atburðinn sem í ákæru greinir, m.a. varðandi mönnun og fleira.

 

Vitnið A hjúkrunarfræðingur kvaðst hafa komið til starfa laust fyrir klukkan átta á dagvakt þennan dag og strax hafa hafið störf en mikið hafi verið að gera og hún hafi sett í forgang að gera það sem þurfti fyrir Z þar sem margt annað var aðkallandi og aðstoða þurfti við umönnun annarra sjúklinga á sama tíma. Z hafi verið mjög slappur og lýsti hún vinnu sinni við hjúkrun hans dagana á undan. Hún kvað vaktaskipti hafa verið upp úr klukkan 15 og hún hafi gefið ákærðu X rapport um kl. 15.30, að hún taldi, en rapportið hafi verið frekar snubbótt af ástæðum sem hún rakti. X hafi fengið stöðu lífsmarka Z og líkamlegt ástand hans, hvernig vaktin hefði gengið fyrir sig og að Z væri slappari en hún taldi að hann yrði.

A kvað vaktarann ekki hafa borið á góma við vaktaskiptin. Hún kvaðst ekki hafa vitað að slökkt var á öryggishljóðinu og kvaðst ekki hafa slökkt á því. Í lögregluskýrslu af vitninu segir að hún hefði vitað að öryggisbjallan væri ekki virk en hún hefði ekki haft áhyggjur af því. Nánar spurð kvaðst hún hafa fengið áfall er hún frétti af andláti Z og hún hafi hugsað hvort verið gæti að henni hefði yfirsést að bjallan hefði ekki verið í gangi og tilfinning sín sé sú að hún hafi ekki tekið eftir þessu og ekki brugðist við. Frásögn sín hjá lögreglu hafi verið gefin er þetta var í ferskara minni og hún standi við frásögn sína þar. Hún kvaðst ekki hafa átt við vaktarann og hún hafi ekki framkvæmt öryggistékk í upphafi vaktar, heldur strax byrjað að vinna eftir að hafa horft yfir sviðið eins og vitnið bar. Hún kvaðst ekki muna hvort Z var á talventli er ákærða X tók við en Z hafði verið á talventli í einhvern tíma meðan vitnið hjúkraði honum á dagvaktinni og allt hafi gengið vel en annars hafi Z verið í öndunarvél.

 

Vitnið H gegnir stöðu sérfræðings í hjúkrun á gjörgæsludeild. Hún lýsti störfum sínum með talventla á sjúklinga og meðal annars talventil eins og þann sem um ræðir í málinu. Hún kvað sér kunnugt um atvik þar sem gleymst hafði að tæma loft af belg. Spurð um hve langur tími leið uns mistökin uppgötvuðust kvaðst hún ekki geta svarað því nákvæmlega en það gætu hafa liðið fimm mínútur þar til mistökin uppgötvuðust. Um hafi verið að ræða sjúkling sem settur var á talventil inni á skurðstofu í lok aðgerðar þaðan sem hann var fluttur á gjörgæslu. Á þeirri leið hafi sjúklingurinn fallið í mettun og fleiru og var honum hraðað inn á stofu þar sem vitnið tók á móti honum og þá uppgötvaðist strax að loft var í belgnum, sambærilegum þeim sem lýst er í ákæru málsins. Sjúklingi varð ekki meint af þessu. Vitnið kvaðst vita um annað sambærilegt atvik á sjúkrahúsinu í Fossvogi. Hún kvað reynslu sína þá að einkenni mistaka sem þeirra sem lýst er í ákærunni komi mun fyrr fram en á hálfri klukkustund. Hún kvað hindraða fráöndun sjúklings með talventil geta orsakast af öðru en belgnum, túpustærð miðað við trakea og ef slím safnist upp fyrir ofan túpu eða fyrir neðan barkalokið, geti það valdið sjúklingi miklum erfiðleikum við fráöndun. Þetta eigi alveg sérstaklega við ef sjúklingur er slappur, með lítinn vöðvakraft, getur ekki ræskt sig og er með skerta getu til að kyngja. Skýrði hún þetta og hvernig slím geti hindrað fráöndun. Sog dugi oft ekki hjá veikum og slöppum sjúklingum og slappleikinn kunni að valda því að sjúklingur ráði ekki við svona talventil.

 

Vitnið I svæfingahjúkrunarfræðingur kvaðst hafa verið vaktstjóri á kvöldvakt á þeim tíma sem í ákæru greinir. Hún lýsti hlutverki sínu sem vaktstjóra, mönnun deildarinnar og fleiru en undir hana heyrðu gjörgæsludeild og vöknun sem væru staðsettar hvor í sinni álmu sjúkrahússins. Spurð um mönnun gjörgæsludeildar miðað við álag á þessum tíma kvað hún ekki hafa vantað einn eða tvo starfsmenn heldur vantaði margt starfsfólk, bæði hjúkrunarfræðinga og fleiri á vaktina á þessum tíma. Hún skýrði vinnu sína þetta kvöld en hún hefði þurft að hjálpa til við aðra sjúklinga þótt hún eigi ekki að fara frá sínum sjúklingi. Lýsti hún þessu nánar og framgangsmáta þessara mála á þessum tíma á stofunni þar sem ákærða vann umrætt kvöld en þar voru þrír sjúklingar og þrír hjúkrunarfræðingar og enginn til að leysa af ef einn þyrfti að bregða sér frá eða fara á aðrar deildir til aðstoðar eins og raunin varð. Vitnið kvað þessa mönnun ófullnægjandi og skýrði það en mjög mikið álag var á deildinni þetta kvöld.

 

Fyrir liggur krufningarskýrsla, dagsett 21. nóvember 2013. Niðurstöðukafli skýrslunnar er svofelldur:

„Niðurstaða krufningar:

 

I. Mjög þaninn magi.

II. Hjarta; stækkað. Greinileg kölkun. Í stað ósæðarloku er loka úr dýri. Mikil kölkun í kransæðum og margar þrengingar í útæðum. Ígræði í umfeðmingsrein vinstri og hægri kransæðar. Hjáveita frá ósæð til neðri hluta hægri kransæðar. Á skuðfleti aftari veggjar er gamalt ör á neðri hluta, mælist 1,5 cm x 2,0 cm. Gulir og rauðir dreifðir vöðvar í aftari og fremri vegg.

III. Vökvi í brjóstholi báðum megin.

IV. Mikill bjúgur og bráð og þrálát þemba í lungum. Kölkun í lungnaæðum.

V. Þrálát blóðstífla í lifur.

VI. Hægra nýra fjarlægt og mjög lítið vinstra nýra.

VII. Vefjaauki í blöðruhálskirtli.

VIII. Ofnæmisviðbrögð í milta.

IX. Kölkun í stórheilaæðum.

 

Dánarorsök:

Krufning sýndi stöðu eftir hjartaaðgerð án óvæntra eða óeðlilegra niðurstaðna. Niðurstöður í samræmi við kringumstæður andláts sem lýst er í lögregluskýrslunni voru bráð þemba í lungum og mjög þaninn magi. Bilun í PM-loku gerði sjúklingnum leift að anda inn, þrátt fyrir stíflaða líningu, en ekki að anda út, jók þrýsting í brjóstholi og lungum. Vegna þessa dó úr virkni hjarta og lungna. Rof blöðrum og hækkun á pH-gildi í blóði leiddi til súrefnisskorts og blóðsýringu öndunarfæra, sem olli dauða. Áhrifaþáttur var nýrnasjúkdómurinn/fjarlægt hægra nýra, sem gat ekki unnið gegn blóðsýringunni. En eiturefnagreining sýndi einnig alvarlega parasetamóleitrun, sem gefur til kynna óhóflega mikla gjöf parasetamóls með hliðsjón af umtalvert minni nýrnastarfsemi. Það er mögulegt að parasetamóleitrunin hafi líka haft áhrif á minni virkni nýra.

 

Látið er óeðlilegt.

 

Þessi skýrsla lýsir niðurstöðu sem víkja frá hinu eðlileg, svo sem áverkar eða meinafræðilegar breytingar. Skýrslan hefur bráðabirgðaleg einkenni, þó er hún með fyrirvara um túlkun ef verða breytingar á niðurstöðum rannsóknarinnar.“

 

J réttarmeinafræðingur ritaði skýrsluna. Hún kom fyrir dóminn og staðfesti hana og skýrði. Fram kom að vitnið hafði kynnt sér niðurstöðu hinna dómkvöddu matsmanna. Í krufningarskýrslunni segir að eiturefnagreining sýni einnig alvarlega parasetamólseitrun sem gefi til kynna óhóflega mikla gjöf parasetamóls með hliðsjón af umtalsvert minni nýrnastarfsemi og mögulegt sé að parasetamólseitrunin hafi líka haft áhrif á minni virkni nýra. Spurð um þetta fyrir dóminum kvað hún eiturefnagreiningu sem hún vísaði til byggjast á niðurstöðum Rannsóknarstofu í eiturefnafræði og skýrði hún niðurstöðu sína um þetta. Hún kvað parasetamól mögulega hafa flýtt fyrir andlátinu vegna skertrar nýrnastarfsemi en eiginleg dánarorsök hafi verið köfnun í kjölfar rangrar öndunar. Spurð um orsök þaninna lungna kvað hún það stafa af því sem fram komi í gögnum málsins um að öndunarbúnaður hafi verið rangt upp settur þannig að sjúklingur hafi aðeins getað andað inn en ekki frá sér.

 

Vitnið R lögreglufulltrúi skýrði vinnu sína við rannsókn málsins. Hann kvað sér hafa verið greint frá því við komu á spítalann að hann væri kallaður þangað vegna mistaka starfsmanns sem leiddi til andláts. Hann kvaðst hafa farið yfir atburði með starfsfólki spítalans og nokkurn tíma hafi tekið að fá skýra mynd af því hvað hefði komið fyrir. Hann hafi fengið þá skýringu að gleymst hefði að tæma loft úr belg á talventli og hafi þetta verið útskýrt. Hann kvað ákærðu X hafa greint frá þessu við skýrslutöku daginn eftir og vísaði hann til skýrslunnar um þetta. Fyrir liggur að X var sú eina sem hafði réttarstöðu sakbornings undir rannsókn málsins. Spurður um það hvort til greina hefði komið að yfirheyra fleiri með þá réttarstöðu kvað hann málið kannski svolítið „klippt og skorið“ um það hver ætti í hlut en ekki hafi fallið grunur á aðra undir rannsókninni. Hann lýsti vinnu og skýrslutökum og því sem fram kom undir rannsókninni. R vísaði til frumskýrslu um upphaf og aðdraganda rannsóknarinnar og staðfesti skýrsluna fyrir dómi.

 

Undir dómsmeðferð málsins voru þeir K læknir, [...] og L, yfirlæknir [...], dómkvaddir sem matsmenn. Þeim var falið að svara eftirfarandi spurningum:

„1. Er unnt að rekja andlát Z, kt. 000000-0000, á einhvern hátt til lyfjagjafar og/eða lyfjameðferðar.

  2. Ef svar við spurningu 1 er já - að hve miklu leyti telja matsmenn að lyfjagjöf og/eða lyfjameðferð hafi átt þátt í andláti hans.“

Matsgerð matsmannanna er dagsett 24. júní 2015. Svör við matsspurningunum eru svofelld: „Matsspurning 1 Samdóma álit undirritaðra matsmanna er að um slíkt samhengi sé ekki að ræða. Matsspurning 2 fellur því niður.“

K  og L staðfestu matsgerð sína fyrir dóminum. 

 

Niðurstaða

Ákærða X neitar sök. Hún kvaðst ekki muna hvort sér hefði láðst að tæma loft úr kraga barkaraufarrennu þegar hún tók Z úr öndunarvél og setti talventil á barkaraufarrennuna hinn 3. október 2012.

Við skýrslutöku hjá lögreglunni 5. október 2012 kom fram hjá ákærðu að hún hefði gleymt að tæma loftið úr kraganum. Hún skýrði breyttan framburð fyrir dóminum eins og rakið var að framan. Samkvæmt framburði ákærðu og vitnisburði F og E varð ákærða fyrir miklu áfalli á fundinum með þeim F og E að morgni 4. október 2012 er farið var yfir það sem gerðist á vakt ákærðu daginn áður. Skýringar ákærðu á því hvers vegna hún tók á sig sök á andláti Z á þessum fundi, þótt hún myndi þetta ekki í raun, eru trúverðugar og fá stoð í trúverðugum vitnisburði F og E og B sem bar um andlegt ástand ákærðu og sjokk sem hún var í. Að þessu virtu verður trúverðugur framburður ákærðu fyrir dóminum lagður til grundvallar niðurstöðunni.

Ráða má af gögnum málsins að það sem fram kom á fundi F og E með ákærðu varð grundvöllur lögreglurannsóknar málsins en talið var að andlát Z mætti rekja til mistaka ákærðu X. Aðrar hugsanlegar skýringar á andlátinu virðast ekki hafa verið rannsakaðar eftir þetta. Þegar metinn er vitnisburður F og E er það mat dómsins að ýmislegt bendi til þess að of geyst hafi verið farið í sakir að morgni 4. október 2012. Mál sýnast hafa skipast svo í þeirri hröðu atburðarás sem lýst var að hrapað hafi verið að niðurstöðu um það hver hefði verið meginorsök andláts Z. Til frekari stuðnings þessu áliti dómsins er vísað til vitnisburðar F um að hún væri í vafa um banamein Z af ástæðum sem raktar voru.

Fyrir liggur að talventlinum og barkaraufarrennunni sem settur var á Z var hent og hann ekki skoðaður til að ganga úr skugga um það hvort slímtappi hafi verið þar sjáanlegur og ekki virðist hafa verið hugað að slímmyndun í öndunarvegi sem gæti skýrt andlátið. Þetta kann að hafa verið eðlilegt eins og á stóð þar sem ekki var uppi grunur um neitt saknæmt er búið var um lík Z. Þá er í þessu sambandi vísað til þess að samkvæmt því sem fram er komið í málinu liðu 27 mínútur frá því talventillinn var settur á Z þar til vaktarinn gaf merki um blóðþrýstingsfall. Sé þetta rétt, en þetta fær stoð í vitnisburði F sem greindi frá því að gengið hefði verið út frá þessum tímasetningum í rótargreiningu sem unnin var af þeim starfsmönnum spítalans sem best rannsökuðu málið, er það mat dómsins, að líkur séu fram komnar á því að öndunarvegur Z hafi ekki verið alveg lokaður fyrir fráöndun í svo langan tíma sem lýst er áður en bjallan gaf merki um blóðþrýstingsfall. Niðurstaða krufningar breytir ekki þessu mati dómsins.

Samkvæmt því sem nú hefur verið rakið voru aðrir þættir, en sá sem í ákæru greinir, sem hugsanlega gátu valdið andláti Z, ekki rannsakaðir. Ákærða X ber ekki hallann af því.

Að því virtu að ákærða man ekki hvort hún tæmdi loftið úr kraganum og vitnisburði B, sem kvað ekki loku fyrir það skotið að hún eða einhver annar þeirra mörgu sem komu að endurlífguninni hafi blásið lofti í belginn við endurlífgunina, ásamt því að útilokað er að útöndun Z hafi verið alveg lokuð í jafn langan tíma sem lýst var, er ekki ólíklegt að belgurinn hafi verið blásinn upp við endurlífgunina eða að hann hafi að minnsta kosti ekki verið fullblásinn fyrir hana. Samkvæmt þessu kunna aðrir þættir en uppblásinn belgur að skýra andlátið að minnsta kosti að hluta.

Samkvæmt þessu er ósannað, gegn neitun ákærðu X, að henni hafi láðst að tæma loft úr kraganum greint sinn og að andlát Z verði rakið til þess. Ber samkvæmt þessu að sýkna ákærðu af broti gegn 215. gr. almennra hegningarlaga vegna þessarar meintu háttsemi.

Í ákæru er háttsemi ákærðu jafnframt talin varða við 1. mgr. 5. gr. sbr. 10. gr. hjúkrunarlaga nr. 8/1974. Í þessu lagaákvæði segir að hjúkrunarfræðingi beri að þekkja skyldur sínar, viðhalda þekkingu sinni og tileinka sér nýjungar er varða hjúkrun. Lög þessi féllu úr gildi 1. janúar 2013, sbr. 32. og 33. gr. laga nr. 34/2012 um heilbrigðisstarfsmenn. Sambærilegt ákvæði 1. mgr. 5. gr. laga nr. 8/1974 er að finna í 2. mgr. 13. gr. laga nr. 34/2012 og hefði átt að vísa í nýju lögin í ákærunni. Ekkert liggur fyrir í málinu um það að ákærða hafi ekki uppfyllt þær skyldur sem um ræðir í 1. mgr. 5. gr. þágildandi laga nr. 8/1974 og nú samsvarandi ákvæði 2. mgr. 13. gr. laga nr. 34/2012 um heilbrigðisstarfsmenn. Engin sönnunarfærsla fór fram fyrir dómi um að ákærða hafi ekki uppfyllt skyldur sínar samkvæmt þessu lagaákvæði. Er brot ákærðu gegn þessu lagaákvæði, gegn neitun hennar, ósannað, og ber að sýkna hana af þessum hluta ákærunnar.

Í síðari hluta ákærunnar er vikið að vinnu ákærðu á kvöldvaktinni sem um ræðir. Verður nú fjallað um þann hluta ákærunnar.

Í ákærunni segir að er ákærða kom á kvöldvakt hafi hún ekki framkvæmt öryggiseftirlit á vaktara sem mælir súrefnismettun í blóði og ekki veitt því athygli að slökkt var á vaktaranum.

Ákærða mátti treysta því að kveikt væri á vaktaranum. Þrátt fyrir rannsókn hefur hvorki verið leitt í ljós hvers vegna slökkt var á honum né hvenær það var gert. Fyrir liggur að það var gert áður en ákærða hóf umönnun Z. Ákærða athugaði ekki vaktarann vegna þess að hún vildi ekki trufla nærveru eiginkonu Z sem sat við rúm hans en ekki var unnt að komast að vaktaranum nema eiginkonan viki frá. Þessar aðstæður komu vel fram er gengið var á vettvang. Ákærða mátti treysta því að vaktarinn væri á og sú ákvörðun hennar að vísa eiginkonu Z ekki frá var eðlileg eins og á stóð. Þótt ákærða hafi af þessum sökum frestað hluta öryggiseftirlitsins um hríð verður hún þess vegna hvorki talin hafa brotið starfsskyldur né verklagsreglur þannig að geti varðað hana refsingu samkvæmt 215. gr. almennra hegningarlaga, enda var andlát Z ekki sennileg afleiðing þessa eðlilega vinnulags ákærðu.

Þá er því lýst í þessum hluta ákærunnar að ákærða hafi farið til aðstoðar á samliggjandi sjúkrastofu strax eftir að hún setti Z á talventil og hún hafi ekki fylgst með því hvort hann gæti andað frá sér lofti um munn og nef líkt og nauðsynlegt var og vinnulýsing um talventilinn sem henni bar að kynna sér mæli fyrir um.

Því var lýst að framan að ákærða stóð um stund við rúm Z áður en hún fór til aðstoðar í samliggjandi sjúkrastofu. Ekkert var þá athugavert eins og rakið var. Hún fylgdist því með sjúklingnum eins og henni bar. Framburður ákærðu um að allt hafi virst með felldu kemur heim og saman við það álit dómsins sem rakið var að framan um að líkur séu á því að uppblásinn belgur barkaraufarrennu hafi ekki verið aðalorsök andláts Z og líklegast sé að ekki hafi verið alveg lokað fyrir fráöndunina. Samkvæmt þessu er ekkert saknæmt við vinnulag ákærðu sem hér er lýst.

Eins og rakið hefur verið var ákærða send á aðra deild spítalans á þessari vakt og þurfti auk þess að aðstoða á nærliggjandi sjúkrastofu. Stafar þetta af undirmönnun deildarinnar. Vinnulag og vinnuhraði sem krafist var af ákærðu og sundurslitin umönnun hennar með Z, sem var vegna mikils álags og undirmönnunar deildarinnar, verður ekki metið ákærðu til sakar. Jafnvel þótt ákærða hafi ekki greint B, sem annaðist Z meðan ákærða fór til að aðstoða í samliggjandi stofu, frá því að hún hefði sett Z á talventil verður það ekki virt ákærðu til sakar eins og á stóð.

Samkvæmt öllu því sem nú hefur verið rakið er ósannað að ákærða X hafi gerst sek um háttsemina sem í ákæru greinir með afleiðingum sem þar er lýst. Er hún því sýknuð af öllum kröfum ákæruvaldsins.

Þessi niðurstaða leiðir til þess að Landspítalinn er einnig sýknaður í málinu.

Eftir þessum úrslitum ber að vísa öllum bótakröfum frá dómi.

Allur sakarkostnaður greiðist úr ríkissjóði þar með talin eftirtalin málsvarnarlaun og réttargæsluþóknun:

2.102.265 króna málsvarnarlaun Einars Gauts Steingrímssonar hæstaréttarlögmanns, skipaðs verjanda ákærðu X, og 781.440 króna málsvarnarlaun Brynjólfs Eyvindssonar héraðsdómslögmanns, skipaðs verjanda ákærðu X undir rannsókn málsins og dómsmeðferð að hluta.

3.401.475 króna málsvarnarlaun Kristínar Edwald hæstaréttarlögmanns, verjanda ákærða Landspítala.

1.263.405 króna réttargæsluþóknun Christiane Leonor Bahner héraðsdómslögmanns, skipaðs réttargæslumanns bótakrefjanda í ákæru, og 229.680 króna aksturskostnaður sama lögmanns.

Einar Tryggvason aðstoðarsaksóknari flutti málið fyrir ákæruvaldið.

Dóminn kveða upp Guðjón St. Marteinsson héraðsdómari, sem dómsformaður, Magnús K. Gíslason lektor og Rún Halldórsdóttir sérfræðingur í svæfinga- og gjörgæslulækningum.

 

Dómsorð:

            Ákærðu, X og Landspítali, eru sýknuð af kröfum ákæruvaldsins.

            Öllum bótakröfum er vísað frá dómi.

Allur sakarkostnaður greiðist úr ríkissjóði, þ.m.t. eftirtalin málsvarnarlaun og réttargæsluþóknun:

2.102.265 króna málsvarnarlaun Einars Gauts Steingrímssonar hæstaréttarlögmanns, skipaðs verjanda ákærðu X, og 781.440 króna málsvarnarlaun Brynjólfs Eyvindssonar héraðsdómslögmanns, skipaðs verjanda ákærðu X undir rannsókn málsins og dómsmeðferð að hluta.

3.401.475 króna málsvarnarlaun Kristínar Edwald hæstaréttarlögmanns, verjanda ákærða Landspítala.

1.263.405 króna réttargæsluþóknun Christiane Leonor Bahner héraðsdómslögmanns, skipaðs réttargæslumanns bótakrefjanda í ákæru, og 229.680 króna aksturskostnaður sama lögmanns. Tekið hefur verið tillit til virðisaukaskatts við ákvörðun þóknunar lögmanna.

 

 

Guðjón St. Marteinsson

Magnús K. Gíslason

Rún Halldórsdóttir